Überweisung

Wir empfehlen Ihnen grundsätzlich eine Überweisung zu einem anderen Arzt mitzunehmen, damit auch wir Kenntnis über die Diagnosen und Behandlungen der Fachärzte erhalten.

Wir bereiten für Sie (sofern Sie in unserer Praxis als Patient bereits registriert sind) nach Eingang der Formular-E-Mail Ihre Überweisung vor und Sie können sie sich dann einfach am nächsten Werktag ohne Wartezeiten zu den üblichen Sprechzeiten aus unserer Praxis abholen. Eine Zustellung per Post ist aus rechtlichen Gründen nicht möglich.

Mit einem * (Sternchen) gekennzeichnete Felder werden zur Übermittlung benötigt!

Formular für Online-Überweisungsantrag

Name*

Vor- und Nachname

E-Mail*

Geben Sie eine Adresse ein, unter der wir Sie erreichen können!

Geburtstag

Dies ist keine Pflichtangabe und nicht zwingend nötig, erleichtert uns aber die Zuordnung.

Telefon

Dies ist keine Pflichtangabe und nicht zwingend nötig, erleichtert uns aber die Zuordnung.

Anschrift

Dies ist keine Pflichtangabe und nicht zwingend nötig, erleichtert uns aber die Zuordnung.

Sind Sie bereits Patient bei uns?

WICHTIG: Überweisungen können nur für Patienten unserer Praxis erstellt werden!

Ja, ich ich bin bereits Patient*

Nein, ich bin bisher noch kein Patient

Einwilligung zur Datenerhebung in unserer Praxis

Ja, ich willige zur Datenerhebung ein**

Überweisung an

Tragen Sie hier ein, an wen die Überweisung erstellt werden soll.

Überweisungsgrund

Tragen Sie hier ein, warum die Überweisung erstellt werden soll.

Hinweis: Ist Ihr Formular erfolgreich abgesendet worden, erscheint hier oberhalb nach dem Absenden ein petrol-grünes Infofeld!
Erscheint kein petrol-grünes Infofeld oder ein rotes, ist Ihre E-Mail NICHT abgesendet worden! Dann überprüfen Sie Ihre Eingaben und versuchen es evtl. erneut (an korrekt ausgefüllten Feldern finden Sie dann einen grüne Haken, an falsch oder gar nicht ausgefüllten und dennoch nötigen Feldern finden Sie ein rotes Symbol)!

Und ist das Formular erfolgreich abgesendet worden, geht Ihnen automatische eine "Kopie" davon an die von Ihnen angegebene E-Mail zu!

Benötigte Felder sind mit einem * (Sternchen) gekennzeichnet.

SSL
Die Übertragung dieses Kontakt-Formulars erfolgt über eine sog. "SSL-Verschlüsselung". Die Nutzung dieses Formulars erfolgt auf eigene Gefahr. Sollte Ihnen dies oder generell die Übertragung der Daten über das Internet aber dennoch zu unsicher sein, dann bitten wir Sie von der Nutzung dieses Formulars abzusehen.

Abholung
Sie können die Überweisung am nächsten Arbeitstag nach Eingang dieser E-Mail abholen. Eine Zustellung per Post ist aus rechtlichen Gründen nicht möglich.